Parte 10/20
Autor: Dr. Antonio Gúzman Nacoud

Demanda por servicios de salud

Para poder planear un servicio médico es inevitable contar con buena información respecto a la manera en que estos ocurren en una institución pública, en este sentido resulta muy importante conocer la manera en la que la demanda se da dentro de la institución.  A partir de ahora y de aquí en adelante, lo aquí escrito se basa en la experiencia del ISSSTE, misma que puede servir como un pilar para lograr transitar a una verdadera portabilidad de derechos en salud pública para México.

Introducción

Una de las funciones primordiales del ISSSTE es la prestación de servicios de salud, que satisfagan plenamente las necesidades de la derechohabiencia, para ello es necesario conocer su demanda. Una aproximación es a través de la demanda satisfecha, que se registra en los anuarios estadísticos institucionales. Sin embargo, bajo un enfoque más riguroso se debe considerar también la demanda no satisfecha, es decir, la población derechohabiente que presenta una necesidad de salud y que por algún motivo no accede a los servicios que presta la institución.

La demanda por servicios de salud está influenciada por factores que determinan si un individuo identifica una enfermedad,  aprecia el valor de los cuidados preventivos y de su disponibilidad de buscar servicios de salud apropiados. La disponibilidad de buscar atención médica a su vez está parcialmente afectada por normas sociales, costos directos, costo de oportunidad de buscar tratamiento y el ingreso del hogar, así como de la disponibilidad y sustitución de los servicios de salud.[1]

El estudio de la demanda de servicios médicos resulta de gran importancia para la identificación de los factores asociados a su utilización y en particular, para identificar a la población expuesta a las consecuencias de la morbilidad por la no utilización de dichos servicios. La determinación de la demanda por servicios médicos dado que se tiene necesidad en salud, dependerá tanto de los atributos de los individuos como de los atributos de la oferta; es decir, los atributos de las alternativas disponibles para la atención de la salud. Los atributos de los individuos son principalmente de índole natural y económico-social. En cuanto a los atributos naturales se encuentran factores como el estado de salud y la severidad del problema de salud que se presenta. Entre los factores económicos y sociales se encuentran el ingreso del individuo y la capacidad que tiene para pagar por el servicio; la tenencia de un seguro social o privado de salud; el costo de oportunidad del tiempo requerido para el traslado y espera de la atención; y otros factores como la actitud individual hacia los servicios de salud y la percepción de la calidad de los mismos. En cuanto a la oferta es importante considerar aspectos como la calidad de los servicios ofrecidos, la ubicación geográfica donde se proporcionan y los precios a los que se ofrece el servicio.[2]

Las políticas diseñadas para la optimización del uso de los recursos no sólo deben estar enfocadas en la provisión de servicios de salud (oferta), sino que también se debe asegurar que los individuos que necesitan de los servicios de salud utilicen los recursos disponibles para ellos (demanda). Para sugerir políticas que ayuden al financiamiento de la salud dentro del sistema de salud, es importante entender los determinantes económicos de la salud y su derivada demanda por servicios de salud. A nivel operacional, esta ilustra los patrones de utilización y señala los determinantes de cambio sobre el tiempo que son esenciales de evaluar en el éxito de programas destinados a la disminución de disparidades en la utilización de servicios.

Con el objetivo de conocer el grado de utilización de los servicios de salud y las características primordiales de los usuarios, se diseñó la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del Derechohabiente 2007 (ENSADER 2007) cuyos resultados permitieron conocer entre otros aspectos, la utilización de servicios de salud por edad, sexo, motivo y lugar de la atención, indicadores de calidad de la atención, indicadores de satisfacción del usuario y características de los servicios que facilitan u obstaculizan los esfuerzos del usuario para obtener atención.

Debido a que la demanda de servicios de salud (DSS) está determinada por una combinación de factores (sociodemográficos, epidemiológicos y oferta de servicios), es necesario conocer la forma en que estos determinan en conjunto la demanda de atención de la derechohabiencia. Así, el objetivo de este trabajo es identificar factores a nivel individual, hogar y comunidad que son claves para determinar la probabilidad de hacer uso de servicios de salud del ISSSTE, tomando como fuente de información la ENSADER 2007.

Contenido

Modelo conceptual

El marco conceptual para la determinación de la demanda por servicios de salud del ISSSTE está basado en una versión simplificada del planteamiento de Gertler[3]. En éste se plantea un modelo en el cual la utilidad dependerá del nivel de salud y del consumo de otros bienes que no son cuidados médicos. Si el individuo presenta una enfermedad, elige entre buscar servicios médicos o no hacerlo. El beneficio de consumir servicios médicos es una mejora esperada en el nivel de salud, y el costo de estos servicios implica la reducción en el consumo de otros bienes.

La decisión de utilizar servicios médicos, supone, además, decidir el tipo de servicios médicos que éste buscará. Los individuos eligen entre un número finito de alternativas, y entre ellas también está la de no solicitar servicios médicos y atenderse por su cuenta. Cada proveedor de servicios representa una mejora esperada en la salud por un precio determinado. El precio de una alternativa incluye tanto el costo de oportunidad del tiempo empleado en el traslado o en la espera de la atención como el de algún posible desembolso monetario. Al tomar en cuenta esta información y su capacidad de pago, los individuos escogen la alternativa que represente la mayor utilidad esperada.

La utilidad del individuo i que recibe un servicio médico por parte de j está dada por:

Donde Hij es el estado de salud después de recibir un servicio de salud por parte del proveedor j , Cij es el consumo esperado de bienes diferentes a servicios médicos, después de pagar el precio al proveedor j. Las alternativas j son: no buscar atención médica especializada (auto cuidado), hacer uso de los servicios del ISSSTE o usar otro tipo de servicios médicos, para j=0,1 y 2 respectivamente.

Ante la elección entre las alternativas disponibles, el individuo enfrenta el siguiente problema de maximización de la utilidad esperada.

Se asume que el individuo elige la alternativa de la cual deriva al mayor nivel de utilidad, es decir, el individuo siempre elige U*. De forma equivalente se puede asumir que la probabilidad Pj de que un individuo cualquiera elija alguna alternativa j es igual a la probabilidad de que Uj (la utilidad esperada por usar el servicio j) sea la utilidad máxima entre el conjunto posible de utilidades. [4]

Modelo econométrico

La función de demanda por un proveedor específico es la probabilidad de que la utilidad de esa alternativa sea mayor que la utilidad de no hacerlo. La mayoría de los estudios previos sobre la demanda de servicios médicos en países en desarrollo han asumido que la función de demanda puede ser modelada mediante un modelo de regresión logística.[5],[6] Por esta razón, se decidió utilizar un modelo de regresión logística para la determinación de la demanda por servicios de salud del ISSSTE.

La especificación del modelo de demanda de salud del ISSSTE es el siguiente. El valor 1 corresponde a la elección de hacer uso de los servicios de salud que ofrece el ISSSTE y el valor 0 a no hacerlo. subsecuentemente, la probabilidad que se escoja los servicios médicos del ISSSTE está dada por la siguiente distribución logística[7]:

Donde  son un conjunto de variables de las cuales depende la decisión de elegir los servicios de salud del ISSSTE, entre estas se encuentran características socioeconómicas y de salud del individuo, características del hogar y de la comunidad en la que habita. El modelo se estimó mediante el método de máxima verosimilitud, usando el paquete estadístico STATA 9™.

Datos

El modelo de demanda de servicios de salud toma como fuente principal la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del Derechohabiente 2007 (ENSADER 2007) cuyo diseño muestral fue probabilístico, bietápico, estratificado y por conglomerados.

Dicha encuesta reporta información de una muestra representativa de 2 millones 546 mil 632 de trabajadores activos, 638 mil 632 trabajadores pensionados y 4 millones 171 mil de beneficiarios afiliados al ISSSTE. Conformando un total de 7 millones 356 mil personas 264  afiliados a los servicios del ISSSTE.

Basándose en los resultados de esta encuesta se encontró que del total de personas afiliadas al ISSSTE, 2 millones 12 mil derechohabientes reportaron haber tenido algún problema de salud en el año previo al levantamiento de la encuesta. Dado que el objetivo de este trabajo es modelar la elección del derechohabiente de acudir a los servicios del ISSSTE ante un problema de salud, se constituye tomando a esta parte de la población derechohabiente como la población del estudio.

Como se describió en la sección anterior, la variable dependiente de este estudio son los derechohabientes que presentaron un problema de salud que decidieron o no demandar servicios de salud al ISSSTE. Para la estimación de la demanda por servicios médicos se incluyeron como variables explicativas características a nivel localidad, hogar e individuales. En los anexos 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3 y 4.2.4 se muestran las variables que se incluyeron.

A continuación se describen aquellas variables que se consideró necesitaban algún tipo de explicación. La variable tipo de padecimiento fue codificada en ocho categorías: agudo, crónico, lesión, examen médico, cirugía, parto o cesárea, hospitalización por lesión y hospitalización por enfermedad. La categoría agudo incluye diarreas, infecciones respiratorias, parasitosis intestinal, enfermedad exantémica y fiebre sin otra manifestación; bajo la categoría tipo de problema crónico se encuentran cefalea, diabetes, hipertensión, artritis, asma, gota, colesterol y colecistitis; y para la categoría, lesión, se divide en lesión física por accidente y lesión física por agresión.

Para el tipo de atención que recibió el derechohabiente ante el problema de salud se utilizó una variable que define si hizo uso de servicios ambulatorios u hospitalarios. Para la variable de región geográfica, el país fue dividido en cinco zonas: Norte, Centro, Zona Metropolitana de la Ciudad de México, estados que pertenecen al Programa de Apoyo a los Servicios de Salud para Población Abierta (PASSPA), y Sureste-Golfo[8].

A partir de datos sobre las características del hogar sobre posesión de bienes y acceso a servicios se estimó un modelo de análisis por componentes principales para predecir el nivel socioeconómico del hogar del derechohabiente, usando como variables independientes diversos aspectos como tenencia de radio televisión, videocasetera, refrigerador, boiler de gas, licuadora, lavadora, teléfono, auto o camioneta propios; servicios como agua entubada, servicio sanitario, drenaje, luz eléctrica; y otros como el número de cuartos de la vivienda, el total de residentes en el hogar, material del piso de la vivienda y combustible usado para cocinar.

El grado de marginación y el índice de desarrollo humano a nivel municipal fue tomado de la publicación Índices de Marginación, 2005, del Consejo Nacional de Población (CONAPO).

También fue considerada para este análisis un variable sobre la calidad de los servicios médicos percibida por el usuario, esta fue categorizada como buena, regular y mala. También se incluyeron los principales motivos por los cuales el paciente define a la calidad dentro de estas categorías, entre los que se encuentra la percepción que se tiene de la experiencia del personal médico, el trato recibido, el surtimiento de las de las recetas médicas, los resultados de salud obtenidos después de haber acudido al servicio, el tiempo de espera y los horarios disponibles.

Resultados

Los resultados de este modelo mostraron que tomando el valor promedio de todas las variables incluidas en el modelo que describen a la población derechohabiente, la probabilidad de que un derechohabiente demande un servicio de salud al ISSSTE ante un problema de salud, ya sea este de carácter ambulatorio u hospitalario es del 0.70.

Con respecto a los resultados presentados en la gráfica 7, observamos que los niños de 0 a 4 años reducen la utilización de servicios médicos ambulatorios a medida que van alcanzando mayor edad. Después de los cinco años incrementa la probabilidad de hacer uso de servicios médicos del ISSSTE ante una alteración en su estado de salud. Esto muestra que las probabilidades mayores de utilización de servicios médicos se encuentran en los grupos de edad ubicados a los extremos de la distribución.

Como se mencionó antes, este análisis se realizó utilizando el índice socioeconómico del derechohabiente. De igual manera como se hizo para edad, en la gráfica 8, se muestran algunas probabilidades obtenidas haciendo variar el índice socioeconómico. De acuerdo con los resultados del modelo, el aumento en el nivel socioeconómico está asociado a una disminución en la probabilidad de utilizar estos servicios, siendo esta asociación negativa[9] mayor en los niveles más bajos. Se clasificó como hogares de ingreso bajo aquellos que en promedio contaban con todos los servicios públicos, la casa donde se habita es rentada y en promedio cuenta con 2 dormitorios, en su minoría tiene un auto, y cuentan con un ingreso mensual promedio de 3,015 pesos. Al nivel socioeconómico medio pertenecen individuos que rentan o tienen casa propia, con dos o tres habitaciones, tienen auto, lavadora, computadora y un ingreso mensual promedio de 4,216 pesos. Por último al nivel socioeconómico alto se clasificó a personas que tienen casa propia con al menos tres habitaciones, tienen otra casa, auto, camioneta, lavadora y computadora, con un ingreso mensual promedio mayor a 6,726 pesos.

Las estimaciones sugieren que el nivel educativo del derechohabiente tiene un efecto positivo pero decreciente sobre la utilización de servicios médicos del ISSSTE cuando al menos ha cursado hasta la secundaria, después de este nivel de educación cambia el sentido haciendo menos probable que demande servicios al Instituto. La variable sexo, muestra que las mujeres tiene una mayor probabilidad de usarlos que los hombres (2 por ciento mayor en mujeres en relación con los hombres).

Si al derechohabiente se le ha diagnosticado alguna enfermedad crónica, existe una mayor probabilidad de usar servicios médicos y si este hace uso de servicios preventivos tiene una menor probabilidad de hacer uso de estos.

En cuanto el parentesco del titular, los beneficiarios que tienen mayor probabilidad de hacer uso de los servicios del ISSSTE son el padre o la madre contando con una probabilidad del 40 por ciento, seguido del cónyuge (12 por ciento menos) y por último los hijos (46 por ciento menos), siendo en conjunto los beneficiarios los usuarios principales de los servicios de salud.

Los resultados indican que el hecho de que el derechohabiente tenga otra derechohabiencia, tiene una influencia positiva (7 por ciento más probabilidad de usar los servicios del ISSSTE que los de su otra derechohabiencia) sobre la utilización de los servicios médicos del ISSSTE, lo cual indica que no se considera como servicios sustitutos.

Solicitar atención ambulatoria está asociado a una menor probabilidad de utilización de los servicios médicos respecto de solicitar atención hospitalaria. (Anexo 4.2.3, gráfica 9).

El tipo de padecimiento por el cual se solicita atención médica resulta ser una variable importante para la utilización de servicios médicos, la probabilidad de usar servicios médicos cuando se presenta un problema agudo o es necesario realizarse un examen médico es siempre menor con respecto a otros tipos de problemas. Como se esperaba, la severidad del problema de salud presentado es uno de los factores que influye más sobre la decisión de utilizar servicios médicos especializados del ISSSTE. La probabilidad de demanda de estos servicios aumenta de acuerdo a la severidad del problema, (Anexo 4.2.3, gráfica 10).

En cuanto a las diferencias registradas por zonas geográficas, observamos que la zona sur mostró resultados significativos con respecto al resto de las zonas en cuanto a la probabilidad de hacer uso de los servicios médicos del ISSSTE, con una probabilidad del 83 por ciento. La gráfica 11 muestra las probabilidades con respecto de la variable zona geográfica.

Calidad de los servicios de salud percibida por los usuarios y su relación con la demanda de servicios de salud

La probabilidad de que un derechohabiente demande servicios al ISSSTE está relacionada positivamente con la calidad que percibe de los servicios que se ofrecen. En la gráfica 12 podemos ver que si bien la mayoría de los usuarios de los servicios del ISSSTE percibe que la calidad de los servicios es buena o regular, son lo que tienen una mala opinión la población que no hace uso de los servicios.

Con la finalidad de identificar cuáles son los motivos por los cuales el derechohabiente cataloga como buena, regular o mala la calidad de los servicios que impactan significativamente en la demanda de los servicios, se determinó la probabilidad de demandar los servicios de salud del ISSSTE dada la percepción que se tiene sobre la experiencia médica, el trato que se le da como paciente, el surtimiento de medicamentos prescriptos, los resultados en salud logrados a causa de la atención médica recibida, el tiempo de espera y los horarios disponibles para la atención. Con estos resultados podemos identificar que los derechohabientes que perciben que los servicios del ISSSTE tienen un mal horario tienen una probabilidad de demandar los servicios de la institución solo en un 37 por ciento. Los resultados muestran que de entre los atributos de mala calidad (barras naranja, gráfica 13) en los cuales debemos dirigir esfuerzos para provocar un cambio positivo en la demanda son, la percepción que se tiene de los horarios que se ofrecen y de la experiencia médica.

Conclusiones

Los resultados de este análisis muestran que la demanda de servicios médicos del ISSSTE se relaciona directamente con la edad, mostrando una tendencia de aumento de demanda en servicios de salud a edades tempranas, y disminuye a través de los años para alcanzar una recuperación parcial en edades posteriores a la edad económicamente productiva. Una posible explicación acerca del efecto de la edad encontrado en este estudio es que el costo de oportunidad de búsqueda de atención médica es mayor para las personas en edad económicamente productiva que para el resto de los miembros del hogar; asimismo es posible argumentar que los individuos que se ubican al centro de la distribución son los miembros que, por la condición física propia de su edad, presentan mayor capacidad de resistir un padecimiento con altas probabilidades de recuperación, comparado con el resto de los miembros del hogar.

Con respecto al tipo de padecimiento de salud presentado, se encontró que existe menos probabilidad de demandar de servicios médicos ante un problema agudo o a la realización de un examen médico. Una posible explicación es que las expectativas de recuperación pronta o la accesible resolución ante un problema de este tipo son mayores en relación a los demás problemas de salud.

Otro de los resultados se refiere a la relación que muestra el nivel socioeconómico de las familias, y la demanda de servicios médicos al ISSSTE. Donde la demanda decrece a través de los niveles socioeconómicos; circunstancia que probablemente indica que son desplazados los servicios del ISSSTE por los servicios privados.

La educación es un factor importante para la demanda por servicios médicos del ISSSTE. Los hallazgos de este trabajo muestran una relación positiva entre educación y demanda por servicios médicos del ISSSTE ante una alteración en el estado de salud del individuo en niveles educativos inferiores a la secundaria. Aunque un mayor nivel educativo influye en un crecimiento en la demanda de servicios médicos, encontramos que cuando el derechohabiente tiene preparatoria o licenciatura tiende a no demandar servicios al ISSSTE. Este resultado nos conduce a inducir que los individuos con mayor educación perciben los servicios del ISSSTE como de baja calidad y tienden a sustituirlos por servicios privados.

El fenómeno que apreciamos por nivel económico y educativo nos proporciona información valiosa acerca de las preferencias de los individuos, y éstas tienen implicaciones muy importantes para el ISSSTE. A pesar de que los servicios médicos del ISSSTE representan la alternativa menos costosa para los derechohabientes, los individuos prefieren reemplazarlos por otros cuando aumenta su capacidad económica. Una vez más se confirma que los individuos perciben los servicios médicos como de menor calidad, aunque en muchos casos no lo sean.

Es bien conocida la existencia de un extenso sector privado heterogéneo en calidad y en el nivel de servicios prestados en México, dentro de este sector coexisten una gran cantidad de establecimientos que proporcionan servicios de mala calidad con otros que llegan a alcanzar un nivel alto de calidad. No es difícil conjeturar que los servicios privados de mayor calidad se asocian a un costo mayor, así que es muy probable que los servicios del ISSSTE estén siendo desplazados en su mayoría por servicios privados de baja calidad cuando los derechohabientes buscan a otros proveedores.

Esta circunstancia genera la necesidad no sólo de impulsar estrategias para aumentar la calidad de los servicios que proporciona el ISSSTE, sino también la de diseñar estrategias para la difusión de la información correcta sobre la calidad tanto de sus servicios como la de los servicios alternativos, de tal forma que las decisiones que tomen los individuos tengan mayor fundamento y sean las que más les favorezcan en términos del uso óptimo de sus recursos.


[1] Grossman, M. The human capital Model. In: Clyer AJ, Newhouse JP (eds). Handbook of Health Economics: Volume 1ª. Amsterdam: North Holland 2000.

[2] Andersen, R. and J. Newman (1973), “Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States”, Milbank Memorial Fund Quarterly, 51(1): 95-124.

 

[3] GERTLER P, van der Gaag J. The Willingness to pay for medical care: evidence for two developing countries. 1990, The World Bank

[4]HEISS F. Structural choice analysis with nested logit models. The Stata Journal 2002, 2(3):227-252.

[5] Mac Fadden, D. (1984) “Econometric analysis of qualitative response models” , Z. Griliches and M.D. Intriligator eds., Handbook of Econometrics, Elservier Science, 4:1396-1454.

[6] Jones, A. (2007) “Applied Econometrics for Health Economics-A practical Guide” 2a Edición, Radcliffe, Medical Publishing.

[7] Futing T. Interpreting probability models, Logit, Probit, and other Generalized Linear Models. Sage publications.

[8] La zona Norte incluye a los estados de Baja California, Baja California Sur, Coahuila, Chihuahua, Durango, Nuevo León, Sinaloa, Sonora, Tamaulipas y Zacatecas. La zona Centro está conformada por los estados de Aguascalientes, Colima, Guanajuato, Jalisco, México, Michoacán, Nayarit, Querétaro, San Luis Potosí y Tlaxcala. La Zona Metropolitana de la Ciudad de México incluye solamente al Distrito Federal. Los estados que conforman la zona PASSPA son los estados más rezagados del país: Chiapas, Guerrero, Hidalgo y Oaxaca. Y, finalmente, la zona Sureste-Golfo está conformada por los estados de Campeche, Morelos, Puebla, Quintana Roo, Tabasco, Veracruz y Yucatán.

[9] Las variables se pueden relacionar en forma positiva y negativa. Cuando se relacionan positivamente, tenemos que a mayores valores de una variable “X” (edad, ingreso, escolaridad, etc.) tenemos mayor probabilidad de hacer uso de servicios de salud del ISSSTE, gráficamente los puntos se encuentran alineados sobre una recta ascendente. Cuando se relacionan negativamente indica que a mayores valores de “X” tenemos menor probabilidad de solicitar servicios de salud al ISSSTE, y gráficamente los puntos se encuentran alineados sobre una recta descendente.