Parte 2/20
Autor: Dr. Antonio Gúzman Nacoud

Contexto Mundial

Introducción

Con objeto de introducir el panorama de los esquemas de salud a nivel mundial, a continuación se plantea la necesidad de sentar la base de los objetivos generales que busca cubrir cualquier sistema de salud. De acuerdo con la OMS[1] el objetivo principal de los sistemas de salud es promover, mantener y proteger la salud.  Adicionalmente se deben considerar otros objetivos intrínsecos tales como reducir las diferencias en la prestación de los servicios de salud, el mejoramiento en la esperanza de vida saludable y un correcto manejo de los recursos financieros destinados a la atención de la salud.

En este contexto, el objetivo principal del financiamiento es el recaudar los ingresos y ponerlos a disposición del esquema de salud, garantizando a su vez la disponibilidad de los recursos para la continuidad del sistema en el futuro. El objetivo principal está a su vez dividido en tres sub-funciones: recaudación de los recursos, pooling (mancomunación de los recursos) y pago o inversión en los servicios de salud, las cuales son vitales para dar continuidad a los servicios prestados por los esquemas de salud.

 

Contenido

De acuerdo con la OMS existen principalmente cinco métodos para el financiamiento de los sistemas de salud[2]:

1. Pagos de bolsillo

Estos pagos incluyen los pagos directos, los co-pagos, coaseguros, cuotas planas y deducibles de los seguros de salud. Las ventajas de este esquema, es que los usuarios adquieren una mejor idea de cuáles son los verdaderos costos de la atención y reducen la demanda de los servicios de salud. Los principales argumentos en contra es que la mayoría de los usuarios de este esquema son los más pobres, aunado al efecto negativo de generar mayores costos derivados de que las personas evitan la atención médica hasta que el padecimiento está muy avanzado.

2. Impuestos

a)       Impuestos generales

Es el esquema donde los ingresos de los fondos provienen de los impuestos por ingresos (en México ISR), impuestos al consumo (IVA), etc. Los sistemas basados en impuestos se caracterizan por proveer cobertura general, satisfaciendo así criterios de equidad. A pesar de que estos sistemas tienen un buen apoyo popular, puede existir racionamiento de servicios y frecuentemente una falta de transparencia. En la práctica, la falta de incentivos para los proveedores tiende a resultar en ineficiencias, como listas de espera.

b)       Impuestos etiquetados

Es el esquema donde los ingresos de los fondos están etiquetados por impuestos de los bienes clasificados como perjudiciales, como tabaco y alcohol. Como en otros casos revisados, el problema en este tipo de impuesto es que durante una recesión el ingreso baja. Por ejemplo en México, una parte de los impuestos al tabaco se destinan al sistema de salud.

3. Salud a través de la Seguridad Social

Generalmente se relaciona con una fuente estable de ingresos y con una cuota por servicios otorgados por los proveedores. Las contribuciones suelen basarse en sueldos y se comparten entre empleados y empleadores. Pueden surgir algunas diferencias importantes en relación a:

  • La uniformidad de la tasa

  • La distribución de las contribuciones entre empleados y empleadores

  • La existencia de un tope de contribución máxima

  • La existencia de contribuciones no relacionadas con sueldos

En algunos sistemas de seguridad social se da cierta forma de competencia ya que los proveedores están separados de los consumidores además de que existen múltiples consumidores y proveedores. Los sistemas de seguro social tienden a ser equitativos, con la tasa de seguro basada en el ingreso, más que en el riesgo. Las ventajas sociales de este esquema tienen que ser evaluadas cuidadosamente y balanceadas contra sus desventajas, especialmente para economías en transición. Por ejemplo, los sistemas de seguro social tienen costos de administración relativamente altos y suelen ser más caros que los sistemas basados en impuestos. Estos sistemas suelen asociarse con riesgo moral cuando se combinan con sistemas de cuota por servicio.

Los sistemas de seguridad social pueden basarse en un solo fondo o en múltiples fondos de salud, con la característica de que los distintos fondos compiten entre sí. Por otra parte, puede decirse que estos esquemas son en realidad un impuesto progresivo, etiquetado para gasto en salud. Una desventaja es que cuando hay una recesión, los ingresos del sistema de salud bajan y la diferencia en cuotas necesaria suele trasladarse al empresario, lo que agrega ineficiencias a la economía.

4. Seguro de salud privado o voluntario

En la mayoría de los países existe el seguro de salud voluntario o privado, en paralelo con sistemas de seguridad social obligatorios. En algunos países, los deciles superiores de la población están en posibilidades de contratar su propio servicio de salud. La diferencia entre el seguro social y el seguro voluntario es que el primero distribuye el riesgo entre todos y la cuota depende del nivel de ingreso, mientras que en los segundos se cubre sólo una parte de la población y la cuota es estimada actuarialmente.

Las Cuentas de Ahorro Médico (CAMs), son un ejemplo de financiamiento voluntario. Las CAMs son un sistema en el cual los fondos se colocan en una cuenta de ahorro médico personal de la cual el individuo puede extraer dinero para cubrir gastos médicos hasta el monto en la cuenta. Son un sistema en el que se fomenta la elección de proveedor por parte del consumidor. Entre las desventajas de este sistema están la necesidad de vigilar que los pagos se hagan y la necesidad de invertir los fondos de manera segura, lo que requiere mercados de capital desarrollados. También es importante determinar cómo cubrir los riesgos catastróficos, ya que no necesariamente hay una distribución del riesgo entre los cuentahabientes.

El análisis de las ventajas y desventajas está enfocado a la relación de cada actor en el sistema: quienes pagan, los proveedores y los consumidores. El costo del sistema y el acceso inequitativo deben ser contrarrestados contra la posibilidad de elegir entre proveedores, una mejora en la calidad y mayores incentivos para la eficiencia.

5. Seguro de salud comunitario financiado con donaciones o compensaciones

Se encuentra compuesto por instituciones sin fines de lucro encargadas de prestar servicios de salud. Los servicios son contratados por estas instituciones o a través de la infraestructura médica construida para este fin, el financiamiento de los fondos es a través de donaciones hechas por personas ajenas a la institución, empresas, o incluso los gobiernos. La mayoría de las personas atendidas en éstas son de bajos recursos.

A nivel mundial la mayoría de los países cuentan con una mezcla de algunos de los cinco métodos de financiamiento anteriores. El desarrollo de los sistemas de salud, integrados de acuerdo a la totalidad de servicios prestados, el financiamiento, la integración de recursos, etc. está conducido de acuerdo a los resultados obtenidos en países europeos (países desarrollados), los cuales han marcado la tendencia a seguir por la mayor parte de los países a nivel mundial.

Para observar un panorama mundial de los esquemas de salud y su financiamiento, se expone a continuación, de acuerdo a un estudio de la OMS[3], los principales retos y características para diferentes tipos de economías. Este estudio considera tres tipos de economías: subdesarrollada, en vías de desarrollo y desarrollada. En el mismo documento se considera a México un país con economía en vías de desarrollo, por lo que las experiencias internacionales planteadas en este capítulo corresponden a lo desarrollado por diferentes países, con economías en vías de desarrollo y/o desarrolladas dentro de sus sistemas de salud.

 

Financiamiento de la salud en países con economías en vías de desarrollo

Los objetivos principales de los esquemas de salud en países en vías de desarrollo son lograr una cobertura universal, una cobertura financiera adecuada y mejorar la eficiencia de los servicios de salud. Sin embargo, estas economías aun enfrentan problemas como pobreza, mala distribución de los ingresos, analfabetismo, deficiencias en la educación, el empleo y la seguridad social. Por ejemplo aproximadamente 28 por ciento de la población de Tailandia, 18 por ciento de la población de Turquía, 18 por ciento de la población de México y 17 por ciento de la población de Brasil siguen viviendo con menos de US$2 al día.[4]

El gasto en salud en la mayoría de los países en desarrollo es poco significativo (menor del 6 por ciento del Producto Interno Bruto -PIB) en comparación con el gasto que asignan los países desarrollados (10 por ciento del PIB), aunado a esto los pagos de bolsillo son cercanos al 40 por ciento del total del gasto en salud, el resto del financiamiento de los esquemas de salud corresponde en su mayoría a esquemas de seguridad social y esquemas comunitarios.

Las distintas problemáticas planteadas, más las limitadas capacidades en la administración de los ingresos y sistemas financieros fragmentados representan una barrera para lograr una mejor administración del riesgo y la cobertura universal.

Algunas de las medidas adoptadas para incrementar los niveles de fondeo y reducir la fragmentación en la distribución del riesgo están encaminadas principalmente a tres puntos:

  • Subsidiar la prima que deberían aportar los individuos en condiciones de pobreza y las personas dedicadas a una economía informal a través de impuestos.
  • Expandir la distribución del riesgo a través de leyes que obliguen la inclusión de mayores grupos de población y la integración de los seguros privados de salud.
  • Crear un único pool de riesgo para lograr una mejor distribución.

En la siguiente tabla se muestra el gasto total en salud como porcentaje del PIB en países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), dicho gasto está integrado por el gasto público en salud, es decir la parte de los fondos que aportan los gobiernos, más el gasto privado en salud. (cont… 3/20)


[1] WHO-OMS. The world health report 2000, Health systems: improving performance, Ginebra, Suiza, 2000

[2] WHO-OMS. Regional Overview of Social Health Insurance in South-East Asia. Nueva Delhi, India, 2004.

[3] Gottret P, Schieber G. Health Financing Revisited, A practioner´s guide. Washington DC, USA. The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank, 2006.

[4] Idem.