Parte 5/20
Autor: Dr. Antonio Gúzman Nacoud

Esquemas de Cobertura

(cont… 4/20) La organización del SNS comprende distintas organizaciones agrupadas en 4 esquemas principales, los cuales tienen distintas formas de operación y un determinado segmento de población nacional cubierta.

1.       Esquemas de Seguridad Social

El sistema de seguridad social es obligatorio para los trabajadores asalariados del sector formal y proporciona servicios de salud y otras prestaciones para los beneficiarios y sus dependientes. El sistema nacional cuenta con diferentes instituciones de seguridad social, de acuerdo a las diferentes categorías de empleados. Estas instituciones son las encargadas de financiar y prestar los servicios de salud a sus afiliados, a través de la contratación de médicos y la construcción de clínicas y hospitales. Los fondos que administran estas instituciones son integrados por las cuotas y aportaciones que realizan los trabajadores, los empleadores y el Gobierno Federal. De acuerdo con cifras de INEGI y las diferentes instituciones que forman el esquema de seguridad social, el porcentaje de población que queda cubierta por este esquema ascendió a 57.3 por ciento en 2008, como se muestra en la gráfica 5.

Las principales instituciones de seguridad social de nuestro país son el IMSS y el ISSSTE, en conjunto logran cubrir a más de 61.2 millones de mexicanos. Otras instituciones de menor tamaño atienden a los empleados de la Secretaría de Marina (SEMAR), de la Secretaría de Defensa Nacional (SEDENA) y PEMEX. Adicionalmente existen sistemas estatales de Seguridad Social (SESAs).

El IMSS ofrece un esquema voluntario de prestaciones de salud para personas auto empleadas y otros trabajadores del sector informal llamado el Seguro de Salud para la Familia (SSF). La cobertura que ofrece el SSF es la misma de que disponen los derechohabientes del IMSS mediante el Seguro de Enfermedades y Maternidad, aunque, en el caso del SSF, la cobertura del seguro está sujeta a tiempos de espera para ciertos servicios y a exclusiones para padecimientos preexistentes. La aportación que se realiza para el SSF se comparte entre el gobierno y el asegurado.

2.       Esquemas asistenciales

La SSA y los SESA son responsables de prestar servicios médicos a quienes no pertenecen al sistema de seguridad social, por lo general, a cambio del pago de cuotas de recuperación en función del ingreso. Las personas cubiertas por el sistema de seguridad social también tienen acceso a los SESA. Adicionalmente la SSA administra el SPSS (Seguro Popular- SP). Este esquema voluntario se orienta a proporcionar acceso a aseguramiento en salud para quienes no cuentan con protección de la seguridad social. El SP es financiado de forma tripartita, con contribuciones del Gobierno Federal, los estados y una pequeña aportación de las familias definida en función de su ingreso. Los servicios comprendidos en el SP consideran un paquete esencial de intervenciones de atención primaria, secundaria y algunas intervenciones terciarias de alto costo, que se ofrecen de manera gratuita en el momento de recibir la atención, adicionalmente se cubren los medicamentos recetados.

Por otro lado opera el programa IMSS-Oportunidades que es administrado por el IMSS, pero financiado por el Gobierno Federal, como parte de un programa de desarrollo social nacional dirigido al combate de la pobreza. El esquema presta servicios ambulatorios, de hospitalización y de entrega de medicamentos a comunidades pequeñas, en zonas donde no se dispone de otros servicios. Las personas que viven en estas zonas cumplen los requisitos para recibir servicios de salud sin costo y no tienen que demostrar que carecen de otros medios de acceso a ellos. En 2002, este programa contaba con un presupuesto de 4.2 miles de millones de pesos y se estima que atendía a una población de 11 millones de personas. Debido a la falta de un padrón de personas cubiertas, un gran número de usuarios se considera asegurado por el IMSS.

El porcentaje de población nacional cubierta dentro de los esquemas asistenciales asciende a 25.5 por ciento (27.2 millones de personas).

3.       Esquemas de seguros privados

Dentro del SNS se cuenta con la opción de seguros privados de salud, los cuales funcionan en esquemas de prepago mediante Primas de seguros financiadas únicamente por el asegurado o en su caso por su empleador como una prestación adicional a las dictadas por Ley. En este esquema están incluidos los seguros de Gastos Médicos Mayores (GMM), los seguros de salud privados (Instituciones de Seguros Especializadas en Salud– ISES) y los seguros de Accidentes Personales (AP). La población nacional cubierta bajo este esquema asciende a cerca del 1.3 por ciento.

El mercado mexicano de seguros médicos privados es un participante muy reducido del sistema de salud, con pocas probabilidades de representar un porcentaje significativo del gasto total en el sector. El costo alto de las primas para las pólizas privadas constituye una barrera financiera considerable para la gran mayoría de la población mexicana.

4.       Población no amparada

Se estima que población que aún no se encuentra cubierta por algún esquema de aseguramiento de prepago, como los mencionados anteriormente, asciende a cerca de 16.2 millones, lo que representa un 15.2 por ciento de la población nacional. Esta población es la que realiza el desembolso más fuerte por la necesidad de pagar los servicios de salud en la modalidad de gasto de bolsillo.

A continuación se presentan las principales características y mecanismos de financiamiento de los esquemas de salud que componen el SNS, se incluyen únicamente esquemas con participación pública:

Conclusiones

De acuerdo con la OCDE[1], México ha alcanzado avances importantes en el campo de la salud, se han logrado políticas que atienden una serie de problemas importantes. Estos avances se ven reflejados en el aumento de la esperanza de vida de la población. Adicionalmente se ha aumentado el acceso a los servicios de salud en zonas remotas.

A pesar de los avances, México presenta niveles de recursos invertidos en salud y cobertura de los servicios prepagados de salud por debajo del promedio de los países de la OCDE y apenas superior al promedio de los países de América Latina.

Uno de los principales desafíos del SNS en México, es integrar los diferentes esquemas que lo componen en un sistema que permita una portabilidad de fondos, coberturas y derechos de la población asegurada, esta acción permitiría conformar una mejor distribución del riesgo entre un universo de población mayor. Asimismo lograr una integración de este tipo permitiría una mejor distribución de los recursos públicos entre los diferentes esquemas. Esto a su vez, reduciría en gran proporción los gastos de bolsillo al garantizar un acceso a mejores servicios de salud para una población mayor.

Con base en datos comparativos de la OCDE, los gastos administrativos y de rectoría también parecen ser altos en relación con los estándares de otros países de la Organización, incluso de aquéllos con una estructura federal. Es en este sentido donde el sistema debe enfocar los esfuerzos para reducir los costos administrativos y canalizar estos recursos hacia tareas más productivas.

El Gobierno Federal debe lograr acciones que permitan una mejor captación de recursos y una aplicación más eficiente de los mismos.

Los arreglos institucionales en los segmentos individuales que se observan en el sistema de servicios de salud en México son paralelos a los sistemas de integración vertical que eran típicos de los servicios nacionales de salud de muchos países del norte de Europa o en el Reino Unido y Nueva Zelanda antes de sus respectivas reformas. Como es bien sabido, los prestadores de servicios tenían pocos incentivos en estos sistemas. Para desarrollar estos incentivos, se llevaron a cabo reformas en varios de estos países miembros de la OCDE para distinguir entre:

El asegurador/pagador como comprador de servicios (que actúa como agente de los asegurados), y los prestadores de servicios de salud.

Las relaciones entre ambas partes están delimitadas por medio de contratos que especifican la cantidad y calidad de los servicios que han de prestarse a cambio del pago. Esta política parece haber tenido cierto éxito y debería recibir atención cercana por parte de los diseñadores de políticas en México. En el ISSSTE yen el IMSS se ha observado un avance importante en programas que han permitido la contratación de servicios externos, como servicios integrales y subrogación.

Se debe prestar atención a los incentivos que pueden generar los sistemas de pago para mejorar el desempeño. Casi todos los prestadores de servicios institucionales en México están financiados por medio de presupuestos con un techo presupuestal. Los sistemas de presupuesto con base histórica han sido una razón clave para el surgimiento de desigualdades en la asignación de fondos federales en el nivel estatal. Es indispensable encontrar mejores métodos para asignar recursos entre instituciones en el nivel estatal, así como a nivel federal.

Existen ciertas ventajas de los sistemas de pago basados en los resultados o prospectivos (como los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD)), que se utilizan para pagar a los hospitales en un número considerable de países de la OCDE. Por una parte, estos sistemas proveen de un método de pago anticipado por tratamiento para alentar mayores niveles de producción y, por otra, para minimizar el costo en que incurre la institución que presta el servicio. Este enfoque también puede incluirse en los convenios contractuales entre compradores y proveedores, como ha sucedido en otros países de la OCDE. En efecto, el SPSS incluye incentivos en este sentido: sólo las instituciones acreditadas y/o certificadas pueden prestar servicios a los miembros del SP, pero el alcance de estas políticas se puede ampliar a otros rubros.

En resumen el SNS enfrenta desafíos y alternativas para mejorar su financiamiento. Las reformas estructurales enfrentan un camino amplio por recorrer, sin embargo se ha avanzado en lograr políticas que permiten el mejoramiento del sistema y este es el sentido que deben seguir para lograr la continuidad y mejora del mismo.

Bibliografía.

WHO-OMS, Estadísticas Sanitarias Mundiales 2009, Ginebra, Suiza, 2009

WHO-OMS. The world health report 2000, Health systems: improving performance, Génova, Suiza, 2000

WHO-OMS. Regional Overview of Social Health Insurance in South-East Asia. Nueva Delhi, India, 2004.

Gottret P, Schieber G. Health Financing Revisited, A prectioner´s guide. Washington DC, USA. The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank, 2006.

OCDE, Estudios de la OCDE para los sistemas de salud: México. París, Francia. 2005.

Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Ley del Seguro Social

SPSS, Informe de Resultados 2009, México, 2009

CEFP, Evolución del Gasto en Salud 2003-2009


[1] OCDE, Estudios de la OCDE para los sistemas de salud: México. París, Francia. 2005.