Parte 6/20
Autor: Dr. Antonio Gúzman Nacoud

Economía de la salud

Objetivo

La economía de la salud se encuentra en la interfaz entre la economía y la medicina, aplicando la disciplina de la economía al tema de la salud. La importancia de esta disciplina radica en varias razones. En primer lugar, los recursos de salud son finitos; se debe hacer una elección acerca de qué recursos usar para qué actividades. Al elegir el uso de recursos para alguna actividad, se elimina la oportunidad de usarlos para otras actividades y los consecuentes beneficios. Esto se conoce como costo de oportunidad y el propósito fundamental del análisis en economía de la salud es que las actividades elegidas tengan beneficios que sobrepasan los costos de oportunidad o bien que las actividades que aportan más beneficios sean las que se eligen dentro de los recursos disponibles.

Aunque la economía está interesada en la eficiencia, es más que sólo eficiencia. También es necesario tomar en cuenta aspectos de equidad, cobertura, etc.

Marco de análisis en la economía de la salud

En esta sección se describen algunos de los temas que son relevantes en economía de la salud. Dichos temas tienen muchos matices, pero aquí nos interesan los aspectos relacionados con el financiamiento de los servicios de salud, en donde las muestras se tomaron a partir de la experiencia en el ISSSTE.

El valor de la salud. La salud es uno de los valores más altos dentro de las sociedades. Buena parte de los esfuerzos y las estrategias de los gobiernos y las personas están dirigidas a mejorarla. Sin embargo, muchos de los aspectos de la salud no son tangibles, por lo que nos vemos limitados a utilizar indicadores que puedan describir su estado. En economía de la salud se utilizan indicadores diversos, que surgen de distintas áreas de la institución, para evaluar el impacto económico de las estrategias de mejora, de distribución, etc.

Es importante señalar que las personas están dispuestas a pagar por la salud cantidades importantes, de manera que difícilmente se encontrará un precio límite[1]. Esto dificulta realizar estimaciones del gasto óptimo en salud.

Equidad. La equidad es un valor asociado a la salud y es importante tanto en el aspecto del financiamiento (equidad vertical) como en el aspecto de la entrega (equidad horizontal). Por el lado del financiamiento, es importante que quienes se beneficien por un servicio de salud paguen por él, que la cantidad pagada esté relacionada con el beneficio recibido y también que la cantidad a pagar esté relacionada con la capacidad de pago.

Por el lado de la entrega, la equidad se refiere al acceso a los servicios de salud, la localización geográfica y los resultados, que suelen ser diferentes para diferentes grupos. Todas estas condiciones dan lugar a diferentes opciones de financiamiento, como se ha explicado en documentos anteriores.

Las relaciones de los sistemas públicos con sus derechohabientes y los mercados. Aquí se describirá la problemática que se enfrentan en términos de financiamiento de la salud. Aspectos como pensiones, que también forman parte de los servicios y prestaciones en los sistemas públicos, no serán considerados en este análisis. Sin embargo, estas relaciones se complicarán hacia el futuro, dado que en breve será posible que derechohabientes del IMSS o del Seguro Popular o del ISSSTE puedan ser portables en sus servicios. Esta estrategia de la Secretaría de Salud tiene como objetivo crear un cuasi-mercado, de manera que los costos bajen y la calidad de los servicios mejore.

Por el lado del mercado, nos enfrentamos a un mercado de proveedores de insumos para curación, medicamentos, servicios hospitalarios y de salud para atender faltantes, etc. Las variaciones en estos mercados deben ser transferidas a las cuotas, pero esta no es una tarea sencilla.

Gasto catastrófico y distribución del riesgo. Una de las funciones principales de los servicios de salud públicos es reducir el impacto del gasto catastrófico en salud. En este sentido, estos servicios funcionan como un risk-pooler[2], reduciendo el impacto de un gasto catastrófico a los individuos. Sin embargo el ISSSTE se distingue en que no puede imponer primas superiores para individuos de alto riesgo, como lo hacen las compañías de seguros privadas.

Los distintos niveles de atención. El sistema de salud puede analizarse de acuerdo a la complejidad de las intervenciones médicas realizadas. En el tercer nivel de atención se ubican los procedimientos más complejos y especializados, mientras que en el primer nivel se ubican los procedimientos más simples y también los más frecuentes. Cabe observar que la mayor parte del costo del sistema de salud recae en los niveles segundo y tercero.

La prevención también juega un papel muy importante en los sistemas de salud, ya que reduce los costos en los niveles de atención subsecuentes. Sin embargo, en ocasiones es difícil distinguir los recursos asignados a prevención ya que suelen agregarse con otros servicios del primer nivel y además muchas de las acciones de prevención se realizan en conjunto con otras dependencias (como la SEP) e incluso son realizadas por instituciones ajenas al sistema de salud, como las entidades responsables de potabilización de agua y de alcantarillado.

Existe evidencia de que el dinero invertido en prevención tiene un alto rendimiento en resultados de salud[3]. Es claro que los estudios de economía de la salud deben interesarse por soluciones no sólo médicas para la reducción de costos e incremento de la cobertura y un ejemplo de ello es prevención. Estas consideraciones se integran en la Tabla 33, que presenta un marco de referencia para los estudios de economía de la salud.

Fallas de Mercado. El supuesto de que los mercados son eficientes y permiten asignar los recursos de mejor manera no siempre se cumple. Para abordar el tema de la falla de mercado en servicios de salud se debe analizar el riesgo moral del lado del consumidor, en el cual se presenta una demanda excesiva de los servicios de salud debido a que el costo al consumidor es cero o muy bajo, y el riesgo moral del proveedor, en el cual los proveedores no absorben todo el costo de sus decisiones de tratamiento, lo que resulta en sobretratamiento potencial para los pacientes. Además, puede haber problemas importantes asociados a los mercados de seguros privados, tal como la selección adversa que surge de la asimetría en la información; en este caso el asegurador no es capaz de distinguir los riesgos que presenta cada individuo porque este no provee toda la información. De nuevo, el papel de la información es central en el análisis de las fallas en los mercados de salud.

Los mercados privados no son los únicos que fallan y es importante entender por qué la provisión pública también puede ser problemática. Esto requiere tomar en consideración temas como ineficiencia, en la cual, el nivel de producto producido por una combinación particular de insumos no es tan alta como debería ser; la lealtad al médico o al servicio de salud, que puede resultar en la provisión continuada de servicios de baja calidad; la falta de recursos, en total o en términos de distribución; y el grado de decisión que realmente tienen los consumidores para rechazar servicios e instalaciones de salud insatisfactorios y adquirirlos en otro lugar o con otro proveedor.

Cuasi-Mercados. Dado que los mercados se asocian frecuentemente con las fallas en la atención en salud y que la provisión pública no siempre es óptima, se han propuesto cuasi-mercados para estimular la competencia entre proveedores y para establecer una separación entre proveedores y financiadores. En teoría, se pueden crear las condiciones para que las decisiones sean cercanas a las decisiones de mercado. De esta manera, los cuasi-mercados promueven una mejor calidad y un mejor precio. En la práctica, sin embargo, puede suceder que la competencia no se dé si existe un número limitado de oferentes en cierta área geográfica y los pacientes no desean trasladarse para recibir servicio, o la resistencia de las autoridades de salud para atender personas fuera de su área de asignación.

Información incompleta e información asimétrica. Una de las razones por las cuales se dan ineficiencias en los sistemas de salud es por problemas de información. El primer problema es el de la información incompleta, en el cual el proveedor y el consumidor tienen información insuficiente y las decisiones que se tomen tendrán un componente importante de riesgo. Tal es el caso cuando no se conocen los costos de un sistema de salud, o cuando se desconocen mecanismos para asignar los recursos.

El segundo problema es el de la información asimétrica y este ocurre cuando una de las partes tiene información que la otra parte no, lo que da lugar a las situaciones de riesgo moral y de selección adversa mencionadas antes. Por ejemplo, las compañías aseguradoras pueden no tener información acerca de padecimientos previos del asegurado y este logra una prima menor que la que le corresponde. Por otra parte, el médico suele tener información que el paciente no tiene y usarla para sus intereses o los de la institución, más que para atender los intereses del paciente. En los sistemas públicos esto nos puede llevar al caso en que el paciente no reciba un tratamiento que requiere.

Problema del agente y el principal. El problema del agente y el principal se refiere a un conjunto de relaciones entre entidades en las cuales el principal contrata al agente para que realice una tarea por cierto pago. Dado que el principal no tiene información completa sobre cómo realizar la tarea, ni del esfuerzo invertido por el agente, estamos ante una situación de información asimétrica que se conoce como el problema del principal y el agente. Un caso típico es cuando el paciente (principal) recurre a un servicio de salud (agente). Esta relación se vuelve problemática ya que el agente puede aplicar esfuerzo para sus intereses antes que para los intereses del principal, creando una situación de demanda inducida por el proveedor y en consecuencia, ineficiencia. En el ejemplo mencionado, el paciente suele desconocer si el tratamiento propuesto es necesario, si es el único disponible, si existen tratamientos de menor costo, etc.; por su parte, el agente sí tiene esta información y puede obtener un pago mayor que el que se daría si el principal y el agente tuvieran la misma información. Para el caso de los sistemas públicos puede suceder que el derechohabiente pague sus cuotas pero si se aplican procedimientos ineficientes; el paciente no sabe que hay más opciones y no exige una mejor atención por desconocimiento.  Es claro que la información y el conocimiento son críticos para comprender las relaciones de agencia en el contexto de los servicios de salud.

Eficiencia. Se debe hacer una distinción entre eficiencia de asignación y eficiencia técnica. La eficiencia de asignación se refiere a la repartición de bienes escasos entre distintas necesidades para maximizar el beneficio, mientras que la eficiencia técnica se refiere a la producción de bienes y servicios al mínimo costo. Si bien el concepto de eficiencia en economía puede ser muy claro, en la práctica la medición de la eficiencia puede ser problemática por los problemas que se han mencionado antes. Además, los estándares de eficiencia que emanan de las políticas de salud deben ser coercibles.

En la figura I se ilustran las relaciones del ISSSTE con los derechohabientes y los mercados. En la sección de conclusiones haremos mención de ambos tipos de eficiencia. Como puede apreciarse, el ISSSTE interviene en al menos tres tipos de relaciones hacia el exterior, que son mercados (con los proveedores de servicios e insumos), contratos (con los derechohabientes del ISSSTE) y cuasi-mercados, con las distintas dependencias de salud. Estas relaciones se rigen según precios, precios fijados o déficits en cada caso.



[1] Kay (2009)

[2] Un risk-pooler es una institución que realiza contratos de riesgo con muchos individuos, distribuyendo de esa manera el riesgo. El supuesto fundamental es que los eventos no ocurrirán a todos los individuos al mismo tiempo, de manera que los que no han sufrido siniestros contribuyen al pago de los que sí lo han sufrido. Ejemplos de estas instituciones son aseguradoras, instituciones de salud, coaseguros, fondos de inversión, etc.

[3] Davis et al, 2003. Resumido en http://www.cdc.gov/nccdphp/scientific.htm#heart, descargado el 20 de Noviembre de 2007.

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