Parte 9/20
Autor: Dr. Antonio Gúzman Nacoud

Para poder planear un servicio médico es inevitable contar con buena información respecto a la manera en que estos ocurren en una institución pública, en este sentido resulta muy importante conocer lo que es la demanda así como la forma en la que esta sucede dentro de una institución de salud.  A partir de ahora y de aquí en adelante, lo aquí escrito se basa en la experiencia del ISSSTE, misma que puede servir como un pilar para lograr transitar a una verdadera portabilidad de derechos en salud pública para México.

Transición demográfica y epidemiológica.

Introducción

La salud-enfermedad es un proceso histórico, dinámico y de tipo específico para cada sociedad, de acuerdo a su organización y a las relaciones que se establecen. Para realizar un análisis objetivo de ese proceso deben considerarse las diferentes dimensiones en que se desarrolla y se manifiesta: biológica, psicológica, ecológica, económica, política y social.

Por lo anterior, las condiciones de salud de la población siguen un patrón identificable a largo plazo, debido fundamentalmente a los cambios de tipo demográfico, económico, político, cultural, científico y tecnológico, destacando también las modificaciones en los factores de riesgo, en la organización de los servicios de salud, en el avance del conocimiento médico y en la tecnología de atención a la salud.

En países como el nuestro se presentan diferentes momentos del desarrollo, observándose una combinación de cambios que se intercalan como resultado del mismo proceso de evolución social, a lo cual se le ha dado en llamar transición. En México destacan dos fenómenos concomitantes e interdependientes que determinan el nivel de salud de la población y condicionan situaciones de desigualdad entre las diversas regiones del país y en los diferentes grupos de la sociedad, a los cuales se les ha denominado transición demográfica y  transición epidemiológica.

Contenido

Transición demográfica.

La transición demográfica presenta dos características básicas, la reducción de la natalidad y el envejecimiento de la población por el aumento de la esperanza de vida al nacer, como puede observarse en la Gráfica No. 1, lo que condiciona una inversión de la pirámide de edades con angosta miento de la base a expensas de un menor número de personas del grupo de 0 a 5 años y el aumento de la amplitud en el área superior por el incremento de los grupos etarios de adultos, especialmente de 65 años y más, según se aprecia en la Gráfica No. 2.

Lo anterior está influyendo en la modificación del panorama epidemiológico nacional, que conjuntamente con los estilos de vida poco saludables, se está traduciendo en un predominio de los padecimientos crónico degenerativos, los accidentes y violencias, con una relativa declinación de las enfermedades infectocontagiosas, que en algunas regiones del país, más que transición es acumulación de patologías infecciosas, parasitarias y carenciales con la prevalencia de enfermedades no transmisibles de tipo crónico degenerativo como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, las enfermedades del corazón, los eventos cerebro vasculares, las enfermedades respiratorias crónicas, los tumores malignos y los padecimientos mentales, así también patologías emergentes de alto impacto como el VIH-SIDA, la tuberculosis, la influenza, la obesidad, las adicciones, entre otras más.

En nuestro país, en 2006, el 76% de las muertes fueron ocasionadas por padecimientos no transmisibles, 11% por lesiones accidentales o intencionales y en menos del 12% las defunciones se deben a infecciones comunes, problemas de la reproducción y padecimientos asociados a la desnutrición, lo que se ha dado en llamar “rezago epidemiológico”, como puede observarse en el Cuadro No. 1 siguiente.

 

Se prevé que se acentúe la tendencia de las enfermedades derivadas del envejecimiento de la población, con  predominio de las enfermedades crónicas no transmisibles con afectación cada vez a más temprana edad, de la diabetes mellitus, los padecimientos cardiovasculares, las enfermedades vasculares cerebrales, los cánceres, las lesiones y las enfermedades mentales, a los cuales se agregan padecimientos infecciosos con un marcado incremento condicionado por los movimientos de población, la promiscuidad y los viajes. Este grupo de padecimientos crónicos representan uno de los mayores retos que enfrenta en sistema de salud mexicano, debido a varios factores, como son, el cada vez mayor número de casos registrados, su creciente contribución a la mortalidad general, originan con mayor frecuencia incapacidad a más temprana edad y por su complejidad y el alto costo del tratamiento. Estas patologías que hoy representan un serio problema de salud pública, emergieron como consecuencia de los cambios sociales y económicos que modificaron el estilo de vida de gran parte de la población.

Es importante enfatizar que el cambio actual que vive nuestro país es un proceso de transiciones múltiples en los planos económico, social, demográfico y epidemiológico. En lo que respecta a la transición demográfica, puede considerarse que tuvo sus inicios en la segunda década del siglo XX, derivada de la lucha armada de la Revolución Mexicana (1910-1921), que provocó que el número de habitantes se redujera de 16.2 millones en 1912 a 16.0 millones en 1921.

Inmediatamente después de la consolidación de los regímenes políticos post revolucionarios, dio comienzo la primera etapa de la transición demográfica caracterizada por el descenso de las tasas de mortalidad. La segunda etapa puede ubicarse a partir de 1970 con la reducción acelerada de la fecundidad y la tercera etapa, al agregarse a la disminución de la natalidad, la reducción de la mortalidad.

Durante el primer decenio del siglo pasado la tasa de crecimiento demográfico del país se mantuvo constante en 1.0% anual, Después de terminada la revolución aumentó a 1.4% en 1921, a 1.7% en 1930, a 2.7% en 1950 y a 3.5% en 1965. Posteriormente, como consecuencia de la baja en las tasas de fecundidad, se empezó a observar la disminución gradual de las tasas de crecimiento en la dinámica demográfica, de 3.1% en 1970, 2.3% en 1985 y de 1.7% en el año 2000, con lo cual, después de un largo proceso de transformación demográfica, la población mexicana ingresó al nuevo milenio con una tasa de crecimiento natural similar al que se presentaba cien años atrás, pero con un tamaño siete veces mayor.

Por otra parte, la reducción de las tasas de mortalidad ha mantenido una tendencia descendente desde hace más de seis décadas, con una baja muy marcada entre 1943 y 1956, condicionando que la esperanza de vida al nacer se haya incrementado considerablemente, al pasar de 32.9 años en 1921 a 74 años en el año 2000, por lo cual según proyecciones del Consejo Nacional de Población (CONAPO) para el 2050 será de 81.3 años. Se considera que en el aumento de la sobrevivencia ha contribuido de manera determinante la expansión y la mejoría de los servicios educativos, los medios y vías de comunicación, y el desarrollo de la infraestructura sanitaria básica, en la que destacan la dotación de servicios, así como la extensión de los servicios de salud y su capacidad resolutiva.

El descenso de la fecundidad ha sido determinante para el cambio demográfico de México durante las últimas décadas, lo que se ha acentuado en un periodo más corto que la reducción de la mortalidad. En 1960, la tasa global de fecundidad se encontraba por arriba de siete hijos por mujer en edad fértil, para 1975 disminuyó a seis hijos, en 1979 a cinco, en 1985 a cuatro, en 1994 a tres y hasta 2.2 niños en la actualidad. La política de población en nuestro país se ha propuesto alcanzar una tasa de fecundidad equivalente a la de reemplazo (2.1 hijos por mujer). Para el 2050 se estima que la fecundidad descenderá hasta 11 nacimientos por cada 1,000 habitantes. Sin duda, los programas de salud reproductiva, con la aplicación de métodos anticonceptivos, han jugado un papel determinante en el descenso de la fecundidad. Para el año 2000, el 71.4% de las mujeres unidas en edad fértil eran usuarias de contraceptivos.

Lo anterior puede observarse en el siguiente Cuadro No. 2 de Principales Indicadores Demográficos, México 1970-2030

La tendencia descendente de la mortalidad y la fecundidad, no solo han determinado el ritmo descendente de crecimiento demográfico, sino también un cambio estructural muy marcado en la composición de los grupos etarios. Por un lado, la disminución de la mortalidad contribuye al aumento progresivo de la sobrevivencia, reflejada en la pirámide de población por un número cada vez mayor de habitantes que llegan hasta la edad de adultos mayores, por el otro, la importante reducción en el número de hijos por mujer ha provocado el estrechamiento de la base de la pirámide de edades, de tal suerte que los niños en edad preescolar no sólo dejaron de crecer sino que ha venido reduciéndose desde la década pasada (Gráfica No. 1). La población en edad productiva sigue creciendo a un ritmo importante, lo cual se estima continuará ocurriendo durante el primer cuarto del siglo XXI, para luego disminuir su participación relativa. En este contexto, resalta el ritmo inédito de crecimiento del grupo de las personas de 65 años y más, lo que está traduciéndose en un envejecimiento progresivo que se hará más patente en el mediano y largo plazos.

El cambio demográfico estructural de la población nacional hacia el envejecimiento se refleja de manera objetiva en la tendencia del indicador de Esperanza de Vida al Nacer, que ha tenido un incremento sostenido, más marcado en las últimas décadas, pasando de 63.0 años para las mujeres y de 58.8 años para los hombres en 1970 a 77.5 años para las mujeres y 72.7 años para los hombres en 2008, como puede observarse en la Gráfica No 1.

Para 2006, la población nacional estimada por el CONAPO fue de 104,874,282 habitantes, de los cuales el 51% son mujeres y 49% hombres con la distribución por grupos etarios que se indica en la Gráfica No. 2.

Según las proyecciones del Consejo Nacional de Población (Cuadro No. 3), se calcula que para el 2008 la población de nuestro país fue de 106,682,518 habitantes, de los cuales al ISSSTE le corresponde atender a 11,140,838 derechohabientes, que representan el 10.44% del total nacional. Al comparar la estructura de los grupos etarios de la población del país (Grafica 2) con la estructura por grupos quinquenales de edades de los derechohabientes del Instituto (Gráfica No.3), se puede observar que tanto a nivel nacional como para el ISSSTE, la pirámide demográfica presenta reducción de la base a expensas de un menor número de personas de 0 a 4 años y el aumento de la amplitud en el área superior por el incremento de los adultos de 65 años y más, sin embargo al hacer el análisis detallado de la estructura de los grupos quinquenales de adultos, la imagen es más acentuada en la pirámide de derechohabientes del ISSSTE, sobresaliendo el grupo de 65 años y más que en el país representan el 18.7% contra el 22,7% de la población amparada por el Instituto.

Otro reflejo del proceso de transición demográfica en los derechohabientes del ISSSTE es la reducción escalonada de los grupos etarios de la base de la pirámide, con relación al grupo ubicado inmediatamente arriba, por ejemplo, los de 0-4 años son 2.4% menores que los de 5-9 y este último grupo etario es mucho menor en 2.1% que el de 10 a 14 años.

En virtud de lo anterior, podemos afirmar que la población que ampara el ISSSTE, está más envejecida que la nacional, dado que según cálculos de 2008, de los grupos etarios de 20 años en adelante, los grupos de 55 años y más en todo el país representan el 18. 2%, mientras que en el ISSSTE es de 23.2%; de estos grupos resaltan las personas denominadas de la tercera edad (65 años y más), que a nivel nacional entre los adultos son alrededor del 8.7% y para el Instituto ascienden al 17.4%, según puede observase en el Gráfica No. 4, los cuales ya no aportan cuotas para el seguro médico y acuden con mayor frecuencia a los servicios, demandando la atención de problemas de salud más complejos, que se traduce en mayores costos, contribuyendo desde hace tiempo a la sobrecarga del gasto de los servicios médicos, que se vio reflejada en una situación crítica del financiamiento de los seguros, servicios y prestaciones que otorga el Instituto, lo que lo obligó a la reforma de su Ley.

De lo anterior se deriva una problemática financiera compleja de los servicios médicos y de las pensiones, como ha ocurrido en todo el mundo, derivado de que la población vive más años y que los problemas de salud son más complejos y de larga evolución. En este contexto, el envejecimiento es uno de los mayores retos, considerando que el incremento relativo de la población de edades avanzadas que se inició a mediados de los años noventa del siglo pasado, continuará durante la primera mitad del siglo XXI, con un sistema de salud aún insuficiente en infraestructura y en su capacidad resolutiva para resolver la demanda de atención actual. Por lo tanto, se hace imperiosa la necesidad de que se revisen las políticas públicas para orientarlas hacia la previsión y planeación de la atención de la futura demanda, con un enfoque predominantemente preventivo en el que se haga énfasis en la promoción de la salud, la protección específica contra los problemas prioritarios de salud y riesgos, así como en la detección y tratamiento oportunos de las enfermedades de mayor impacto en el panorama epidemiológico.